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經方的脈診

文章發表於 : 2010年 11月 6日, 03:54
tcmwen
經方的脈診
馮世綸


經方、《傷寒論》的脈診獨具特色,所謂獨具特色即是不同於其他辨證論治體系。《金匱要略·胸痺心痛短氣病脈證治》的第一條:「夫脈當取太過不及」,是其大眼目。

脈診在我國中醫界具有悠久的歷史,反映了祖國醫學辨證論治的特點。脈象亦和症狀一樣,均為患病人體有異於健康的一種反應,而脈象尤甚具有敏感性。凡病之陰、陽、表、裡、寒、熱、虛、實,以及生、死、緩、急等等,無不應之於脈,故於辨證論治,更有一定的指導作用。惟其如是,則脈診的研究,便成為中醫必修的課業。惜歷來脈書鮮有深究脈象的來自根源,而只就像論象,說玄道妙,令人迷惑,前人早有「論脈愈精,使人指下愈亂」的評議。其實脈象並不難知,只若於其生成源頭,心中有數,指下尋按,自會明瞭。而經方、《傷寒論》把疾病的脈象分為太過和不及兩大類,是其脈診的特點,也使我們更易洞悉脈證的本質。

一、平脈與病脈

《傷寒論》把無病健康之脈稱謂為平脈。平,即平正無偏之謂,故不以象名。人若有病,則脈失其平,就其不平者名之以象,即為病脈。我們經常所稱的浮、沉、數、遲、大、細等等,即皆病脈的象名。

脈象兩大類別:人體有病千變萬化,如以陰陽屬性來分,則不外陰陽兩類。同理,脈象雖極複雜多變,但概言之,則不外太過和不及兩類。太過者,謂較平脈為太過也;不及者,謂較平脈為不及也,如浮、數、滑、大等即屬太過的一類脈;沉、遲、細、澀等即屬不及的一類脈。

脈象的三個方面:脈有來自脈動方面者,如數、遲是也;脈有來自脈體方面者,如大、細是也;脈有來自血行方面者,如滑、澀是也。脈動、脈體、血行即脈象來自的三個方面,與上述之脈象兩大類別,合之則為脈象生成的根源,對於脈象的識別甚關重要,今依次釋之如下。

1、基本脈象

來自脈動方面的脈象:

浮和沉:這是來自脈動的淺深。若脈動的位置較平脈淺浮於外者,即謂為浮;若脈動的位置較平脈深沉於內者,即謂為沉。故浮屬太過,沉屬不及。

數和遲:這是來自脈動次數的多少。若脈動的次數較平脈多者即謂數;若脈動的次數較平脈少者即謂遲。故數屬太過,遲屬不及。

實和虛:這是來自脈動力量的強弱。若按之脈動較平脈強實有力者即謂為實;若按之脈動較平脈虛弱無力者即謂為虛。故實屬太過,虛屬不及。

結和代:這是來自脈動的間歇。若脈動時止,而止即復來,即謂為結。結者,如繩中間有結,前後仍相連屬,間歇極暫之意;若脈動中止,良久而始再動,則為代。代者,更代之意,脈動止後,良久始動,有似另來之脈,因以代名。平脈永續無間,故結代均屬不及。

動和促:這是來自脈動的不整。動為靜之反,若脈動跳實而搖搖,即謂為動;促為迫或逼之謂,若脈動迫逼於上、於外,即關以下沉寸脈獨浮之象,即謂為促。平脈來去安靜,三部勻調,故動促均屬太過。

按:《脈經》謂促為數中一止,後世論者雖有異議,但仍以促為數極,亦非。《傷寒論》中論促共有四條,如曰:「傷寒脈促,手足厥逆可灸之」,此為外邪裡寒,故應之促(寸脈浮以應外邪,關以下沉以應裡寒),灸之,亦先救裡後救表之意;又曰:「太陽病下之後,脈促胸滿者,桂枝去芍葯湯主之」。太陽病下之後,其氣上衝者,可與桂枝湯,今胸滿亦氣上衝的為候,但由下傷中氣,雖氣沖胸滿,而腹氣已虛,故脈應之促,芍葯非腹虛所宜,故去之。又曰:「太陽病,桂枝證,醫反下之,利遂不止,脈促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之」。於此明文提出促脈為表未解,其為寸脈浮又何疑之有!關以下沉,正是下利不止之應。又曰:「太陽病下之,其脈促,不結胸者,此為欲解也」。結胸證則寸脈浮關脈沉,即促之象,今誤下太陽病,雖脈促,但未結胸,又無別證,亦足表明表邪還不了了而已,故謂為欲解也。由於以上所論,促為寸脈獨浮之像甚明。

來自脈體方面的脈象:

長和短:這是來自脈體的長度。平脈則上至寸而下至尺,若脈上出於寸,而下出於尺者,即謂為長;反之,若脈上不及於寸,而下不及於尺者,即謂為短,故長屬太過,短屬不及。

大和細:這是來自脈體的寬度。若脈管較平脈粗大者,即謂為大;反之,若脈管較平脈細小者,即謂為細。故大屬太過,細屬不及。

弦和弱:這是來自脈體直的強度。若脈管上下,較之平脈強直有力者,如琴弦新張,即謂為弦;反之,若脈管上下,較之平脈鬆弛無力者,如琴弦鬆弛未張緊,即謂為弱。故弦數太過,弱屬不及。

緊和緩:這是來自脈體橫的強度。若脈管按之,較平脈緊張有力者,即謂為緊;反之,若脈管按之,較平脈緩縱無力者即謂為緩。故緊屬太過,緩屬不及。

來自血行方面的脈象:

滑和澀:這是來自血行的利滯。尋按脈內血行,若較平脈應指滑利者,即謂為滑;反之,若較平脈應指澀滯者即謂為澀。故滑屬太過,澀屬不及。

2、復合脈(兼脈)

在臨床所見,脈現單純一象者甚少,而常數脈同時互見,如脈浮而數,脈沉而遲,脈浮數而大,脈沉而細等等。習慣亦有為兼象脈另立專名者,如洪,即大而實的脈;微,即細而虛的脈;浮大其外,按之虛澀其內者,則名為芤;芤而復弦者,又名為革。按芤為浮大中空之象,所謂中空,即按之則動微,且不感血行應指也,實不外浮大虛澀的兼象。世有謂浮沉候之均有脈,惟中候之則無脈,亦有謂按之脈管的兩側見,而中間不見者,均屬臆說,不可信。

另有微甚脈:病脈既為平脈的差象,故不論太過與不及,均當有微或甚程度上的不同。例如:微浮、甚浮;微沉、甚沉;微數、甚數;微遲、甚遲等等。習慣亦有為微甚脈另立專名者,如甚數的脈,常稱之為急;甚沉的脈,常稱之為伏。

二、診脈法

由於病脈為平脈的差象,故平脈當為診察病的準繩,若醫者心中沒有個不浮不沉的平脈,又何以知或浮或沉的病脈!同理,若醫者心中沒有不數不遲、不大不細、不滑不澀等等的平脈,當亦無從以知或數或遲、或大或細、或滑或澀等等的病脈。可見欲求診脈的正確,則勢須先於平脈的各個方面有足夠的認識才行。不過此事並非容易,同是健康無病的人,老壯兒童、男女肥瘦,脈亦互異,況又有春夏生發,脈常有餘;秋冬收藏,脈恆不足。為了豐富對平脈的標準認識,就必須於多種多樣的人體,做平時不斷的練習,才能達到心中有數,指下明瞭的境界,此為學習脈診必做的首要功夫。

診脈時,要分別就脈動、脈體、血行等各方面的內容逐一細審,尤其初學更宜真心於一,不可二用。例如診察脈動位置的深淺時,不要旁及次數的多少;診察脈動次數的多少時,亦不要旁及位置的深淺。若這樣依次推敲,一一默記,豈有脈難知之患?當然熟能生巧,已有多年經驗的中醫,指下非常敏感,異常所在,伸手可得,但此非一朝一夕之功,任何科技,都從鍛煉中來,診脈亦不例外也。



應當注意的是,歷代注家以《脈經》解釋《傷寒論》的脈象,因《脈經》是以臟腑經絡辨證的理論體系,與經方、《傷寒論》不是相同的理論體系,故對脈象的解釋當有所區別。